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본 연구는 50~89세까지의 백내장수술을 받은 97명 125안의 환자군과 89명 104안의 백내장이 없는 대조군을 대상으로 하였다(Table 1). 환자군은 병원에서 동일한 처방에 의해 초음파유화술과 인공수정체 삽입술을 받은 백내장환자만 포함하였다. 각막질환이나 각막수술을 포함하여 기타 안과적 수술을 받은 자, 콘택트렌즈를 사용하는 자, 눈물관 이상자 등 눈물막에 영향을 끼칠 수 있는 자는 대상자에서 제외하였다.

백내장 환자군의 수술 전과 후, 그리고 대조군에 대하여 눈물막 파괴시간, 쉬르머검사, AS-OCT(Visante™ Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA)를 이용하여 건성안을 측정하였다. 백내장 수술 후에 모든 건성안 검사는 술 후 안정기인 2달째 진행하였다. 또한 백내장수술 전과 후에 설문지를 이용하여 환자의 자각증상을 조사하였고, 구체적인 검사도구는 다음과 같다.

1) 건성안 검사

눈물막 파괴시간은 눈물막의 뮤신의 부족으로 초래되는 눈물의 증발 정도와 관련이 있는 검사로써 세극등현미경(VS/SL-7F, TOPCON, Japan)의 코발트블루 조명에서 눈물막층이 균열에 의해 마른점(dry spot)의 형태가 최초로 발생하는 시간을 측정하였다.^[27] 쉬르머검사는 검사지(Color BarTM, Eagle Vision, USA)를 하결막낭에 삽입하여 눈물에 의해 적셔지는 부위를 측정하여 10 mm/5 min 이상을 정상으로 간주하는 방법을 사용하였고, 국소점안 마취제를 사용하지 않은 상태에서 시행하였다.^[2,28] 정확한 측정값을 얻기 위해 검사 전 안검에 자극을 줄 수 있는 행동을 자제시켰고 특히, 안신경이 많이 분포해 있는 중심부 각막에 검사지가 닿지 않도록 주의하였으며 심한 각막자극으로 인해 반사눈물 분비가 많은 경우는 실험에서 제외하였다.

AS-OCT를 이용하여 눈물띠를 측정하였고, 눈물띠는 높이(tear meniscus height, TMH), 깊이 (tear meniscus depth, TMD), 그리고 넓이(tear meniscus area, TMA)로 구분하였다. Fig. 1은 눈물띠를 측정한 영상을 보여준다. 검사는 암실에서 눈을 자연스럽게 깜박인 다음 3 sec 후에 촬영하였고, 검사실의 온습도가 각각 20~25^oC와 30~40%가 되도록 유지하였다. 대상자들은 촬영동안 정면을 주시하도록 하였다. 각막의 6시 방향을 수직으로 지나는 6 mm 선으로 하안검의 눈물띠를 스캔하였고, 스캔된 영상은 소프트웨어에 의해 자동적으로 계산되었다.

Fig. 1. 
Images of the lower tear meniscus and the position of the eye. Left: The white line shows the site of image capture and the scanning direction. Right: The red line represents the tear meniscus height and the area within the yellow triangle represents the tear meniscus area. The green line represents the tear meniscus depth.

마지막으로 맥모니설문지(Mcmonnies questionnaire)를 이용하여 안구건조증의 증상을 점수화하였다.^[29,30] 이 설문지는 안구건조증 증상의 위험인자에 관한 12가지 질문으로 평가를 하는데 점수가 높을수록 건성안 증상이 심각한 것을 의미하게 된다. Mcmonnies questionnaire의 질문에 대한 반응은 다양한 타입과 점수로 표현된다. 예를 들면 질문1은 대답의 방식은 3가지 예(2점), 아니오(0점), 불확실한(1점)으로 구성된다. 반면에 질문9의 대답은 4가지로 이루어져있으며 절대 아닌(0점), 때때로(1점), 자주(2점), 지속적으로(3점)으로 계산된다.

환자군의 평균 연령은 62.61±7.15세로 남성이 43명, 여성이 54명이었다. 대조군은 평균 65.47±6.52세로 남성과 여성 각각 44명과 45명이었고, 두 군 간에 통계적으로 연령과 성별은 유의한 차이가 없었다(Table 1).

환자군에서 백내장수술 전에 눈물막 파괴시간과 쉬르머검사 결과는 각각 4.91±2.07 sec와 10.80±6.32 mm로 대조군의 4.25±6.49 sec, 15.74±3.71 mm와 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 눈물띠의 높이, 깊이, 넓이 또한 백내장 수술 전에 각각 0.141±0.113 mm, 0.128±0.112 mm, 0.037±0.015 mm²로 대조군의 0.214±0.066 mm, 0.114±0.098 mm, 0.031±0.023 mm²와 유의한 차이가 없었다(Table 2).

환자군에서 백내장수술 후의 눈물막 파괴시간과 쉬르머검사는 각각 4.23±1.87초와 9.88±5.81 mm로 수술 전과 차이가 없었다. 빛간섭단층촬영 영상에 의한 평가에서 눈물띠의 높이는 0.113±0.096 mm로 평균 0.028 mm 감소하였고, 깊이는 0.113±0.078 mm로 평균 0.015 mm 감소하였으나 통계적인 차이는 없었다. 그러나 눈물띠의 넓이는 수술 후에 0.015±0.010 mm²로 수술 전에 비해 평균 0.022 mm²의 감소를 보였다(p=0.001)(Table 2).

Mcmonnies questionnaire를 이용하여 조사한 자각적 증상에 대한 점수는 백내장수술 전에 10.28±3.93점에서 수술 후에 13.32±4.82점으로 안구건조증에 대한 증상의 심한 정도가 높아졌다(p=0.005)(Table 3).

백내장수술 후에 환자의 눈물띠와 자각적 증상은 눈물띠의 높이(r²= −0.334, p=0.030)와 넓이(r²= −0.523, p=0.010)에서 자각증상의 정도와 통계적으로 유의한 음의 상관관계가 있었다. 또한 눈물막 파괴시간이 짧고(r² = −0.260, p=0.167), 쉬르머검사(r² = −0.661, p=0.001) 결과가 짧을수록 자각증상이 심했다(Table 4).

안구건조증은 눈물량의 부족 또는 과도한 증발로 인해 안구표면과 눈물층의 불안정성을 야기하는 복합적인 질환으로 현대인에게 흔하게 볼 수 있는 안과질환 중 하나이다. 눈물의 충분한 분비와 균일한 눈물층의 유지는 건강한 시생활을 유지하는데 필수적이다. 일반적으로 안과에서 안구건조증을 진단하는 방법으로 쉬르머검사, 눈물막 파괴시간, McMonnies questionnaire 등이 사용하고 있다.^[31,32] 그러나 이 세 가지 방법은 오랫동안 사용되어왔지만 검사자의 주관이 개입되고 침습적인 검사법에 따른 한계점이 있다. 쉬르머검사는 피검자의 하결막낭에 쉬르머 검사지를 삽입하여 시행되는데 검사지 스트립 말단의 안신경의 자극으로 인해 반사눈물량이 과도하게 생성되는 단점이 존재한다. 또한 이들 안구건조증을 평가하는 방법은 주관적인 판단을 통제하기 어렵다는 보고가 있었다.^[3,33,34]

따라서 안구건조증의 진단을 객관화하는 과학적인 평가법에 대한 연구가 시행되어 왔다. Monts-Mic 등은^[35] 수차계를 이용하여 눈물층의 역동적인 상태를 광학적으로 평가하였고, Park 등^[26]은 눈물층의 변화, 불안정성에 대해 double-pass retinal imaging technique을 이용하여 건성안의 정도를 정량화된 값으로 나타내었다. 본 연구에서는 최근에 개발된 AS-OCT를 이용하여 눈물띠를 비침습적으로 측정하여 수치화 하였다. 눈물띠의 높이 및 넓이는 측정기기에 내장된 소프트웨어에 의해 자동으로 계산된다. 이러한 측정방법은 이전 연구를 통해 안구건조증을 진단하는데 높은 진단력을 가졌다고 보고되었다.^[36,37] 또 다른 이전 연구에서는 안과적수술 후에 인공눈물의 사용이 눈물층의 안정에 영향을 미쳤는지 보기 위해서 OCT를 활용하여 눈물띠를 객관적으로 측정하는데 사용하였다.^[12] 이렇듯 OCT를 이용한 눈물띠의 측정은 충분한 재현성과 정확도를 가져 임상에서 안구건조증의 진단에 도움을 줄 수 있다는 주장이 제기되었다.^[34,38,39]

본 연구에서 백내장수술 전의 환자군과 대조군의 눈물띠는 유의한 차이가 없었고, 백내장수술 후에는 수술 전에 비해 전반적으로 눈물띠의 높이, 깊이, 넓이 모두 감소하는 경향을 보였다. Kim 등^[12]의 연구에서는 결막의 절개가 반드시 필요한 사시수술 환자를 대상으로 OCT를 이용하여 눈물층의 불안전성을 관찰하였다. Cho 등^[39]의 연구에서는 눈물막 파괴검사, 쉬르머검사, 눈물띠를 측정하여 백내장수술 후에 안구건조증의 증상이 더욱 심해졌다고 보고하였다. 그러나 이들 연구에서는 눈물띠를 슬릿램프로만 측정하여 기존의 한계점을 보완하지 못 하였다. 또한 본 연구에서는 환자의 자각적 증상을 평가하는 Mcmonnies questionnaire와 눈물띠 결과에 대해 상관성을 추가적으로 분석하였는데 눈물띠의 높이, 넓이의 결과와 Mcmonnies questionnaire의 결과가 유의하게 음의 상관성을 띠었다(r² = −0.334, r² = −0.523). 이는 실제로 환자가 호소하는 증상의 정도가 각결막사이의 눈물띠 감소와 관련이 있음을 알 수 있었고 백내장 수술 후 환자들은 건조감을 포함하여 눈물량의 부족에 대한 뻑뻑함 증상, 충혈되는 증상을 대개 호소하였다. 다만 눈물띠의 깊이는 Mcmonnies questionnaire 결과와 관련성이 적고, 쉬르머검사가 눈물띠의 넓이보다 자각증상과 더 높은 상관성을 보였다. 이것은 눈물띠의 깊이는 눈물막 높이, 면적에 비해서 개인의 해부학적인 안검의 구조 및 형태에 영향을 받기 때문으로 사료된다. 또한 눈물띠 넓이의 측정간극은 쉬르머검사 결과치의 간극에 비해 크지 않기 때문으로 생각된다. 이렇듯 백내장수술 후에 안구건조증 증상을 호소하는 것은 안과적수술로 인하여 각막의 지각이 감소한 것과 관련이 있다고 생각되는데, 각막의 지각이 저하될 경우에 눈물 분비량이 감소하고 순목반사가 감소하여 각막손상이 증가하고 상처 치유에도 영향을 미친다고 알려져 있다.^[40]

Donnenfeld 등^[38]은 라식수술 환자를 대상으로 각막지각의 변화를 관찰하였는데 라식 수술은 각막지각 저하를 발생시키고 안구의 건조한 증상을 악화시킨다고 보고 하였다. 또한 Roberts 등^[41]은 백내장수술 후에 유발되는 안구건조증에 수술 시 각막의 절개방향이 영향을 미친다고 보고 하였다. 이것은 안신경 세포의 손상과 밀접한 관련이 있다고 생각되는데 향후 연구에서는 단기적인 눈물막의 변화를 포함하여 각결막을 절개하는 여러 가지 안과적수술에 따른 각막의 변화를 포함하여 객관적인 눈물막의 평가가 필요할 것으로 보인다.