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건강보험심사평가원 보건의료빅테이터에 의하면, 국내에서 매년 200만명 이상 안구건조증으로 병원을 방문하고 있으며, 2015년 216만7968명에서 2018년 257만4343명으로 꾸준한 증가를 보이고 있다.^[1] 특히나 안구건조증 환자 10명 중 6명이 20~50대 였으며, 이 나이대 기준 안구건조증 여성 환자(68.7%)가 남성(31.3%)에 비해 2배 이상으로 보고되어, 안구건조증이 청장년층에 흔히 겪는 불편함이라 할 수 있다. 안구건조증과 관련된 국제학술조직인 Tear Film and Ocular Surface Society(TFOS)의 정의에 따르면, 안구건조증은 눈물층불안정, 눈물의 고장성(고삼투압), 안구표면 염증과 손상, 감각신경 이상으로 눈물층의 불균형으로 발생하는 안구표면의 다인성질환이라고 정의하고 있다.^[2] 안구건조증은 안구의 불편함뿐 아니라, 시각적으로도 대비감도에 감소에 영향을 미친다고 밝혀진바 있다.^[3] 국내의 한 연구에서는 안구건조증이 일상생활에서도 자신감 및 타인과의 관계에도 부정적 영향을 미치고, 우울증 및 자살 충동과도 연관이 있다고 알려져 있다.^[4] 이런 안구건조증을 유발하는 원인으로는 눈물분비부족, 눈물증발과다 그리고 두 가지가 혼합된 형태로 분류하고 있다.^[5] 눈물분비 부족의 대표적인 것으로는 자가면역 질환인 쇼그렌증후군이 있으며, 그 이외에는 나이에 따른 호르몬 변화, 항생제 및 항히스타민제와 같은 약물복용, 굴절교정 수술 등이 원인으로 알려져 있다. 안구건조증의 많은 부분을 차지하고 있는 눈물막 증발 과다는 마이봄샘염, 눈꺼풀테염과 같은 안구 내의 원인이 있으며, 외부환경적인 요인으로 바람, 습도, 콘택트렌즈 착용, 디지털디바이스 사용 등의 위험인자들로 보고되고 있다.^[6-7] 국내에 한 논문에 의하면 디지털디바이스의 과다한 사용, 불규칙한 수면, 학습 습관, 그리고 콘택트렌즈 착용 등이 건조한 증상을 야기하는 주요한 원인이라고 보고한 바 있다.^[8]

현대 생활과 관련하여 디지털디바이스 사용이 안구건조증에 유병률 증가와 관련한다고 보고 있으며,^[9] Dana 등은 2005년에서 2012년 사이에 미국에서 안구건조증으로 진료를 받은 인원이 3배로 늘었다고 보고하고 있다.^[10] 구체적인 유병률 관련하여 논문별로 차이가 있는데, 미국의 연구에서는 대상자의 14.4%,^[11] 호주는 16.6%의 유병률을 보였다.^[12] 아시아권 국가로는 대만이 33.7%,^[13] 인도네시아는 27.5%,^[14]로 보고되었으며, 일본은 연구에 따라서 적게는 16.5%에서 많게는 73.5%까지의 유병률이 보고되었다.^[15-16] 국내 경우에 OSDI설문지를 이용한 연구에서는 안구건조증 유병률은 76.1%,^[17] 중학생과 고등학생의 생활 형태 조사설문지에 의한 연구에서는 44.3%,^[8] 대학생을 대상으로 한 연구에서 50.6%,^[18] 인천 지역에서 50세 이상을 대상으로 실시한 연구는 26.2%,^[19] 65세 이상의 657명을 대상으로 실시한 연구는 33.2%의 유병률을 보였다.^[20] 이렇듯이 기존의 연구에서 서로 다른 유병률을 보이는 이유로는 안구건조증을 진단하는 표준화된 진단 방법이 없으며, 각 연구마다 안구건조증에 대한 서로 다른 진단기준과 서로 다른 진단 방법을 사용하고 있기 때문이다.^[21] 안구건조증을 진단하는 방법으로는 주관적인 병력과 증상 등을 일상생활에 미치는 영향에 관한 질문으로 구성한 설문조사가 있으며, TFOS에서는 5개의 질문으로 구성된 dry eye questionnaire-5(DEQ-5), 12개의 질문으로 구성된 Ocular surface disease index(OSDI)를 안구건조증 진단에 유용한 설문지로 권장하고 있으며, OSDI가 시각적 불편함에 대한 체계적인 질문으로 더 널리 활용되고 있다.^[21-22] 진단적인 검사로는 슬릿램프를 통한 안구 표면 확인(각결막 염색), 눈물막 파괴 시간(tear break-up time, TBUT), 쉬르머검사, 눈물띠 검사, 마이봄샘 형태 검사, 눈물 삼투압 검사 등이 있다. 열거된 여러 가지 검사 중에서 TBUT 검사가 눈물증발 과다에 대한 진단검사로는 가장 일반적으로 행해지고 있는 검사이다.^[21] TBUT 검사는 형광염색물질인 플루오레신용액을 각막 전면에 점안 후, 완전 순목을 이후 순간부터 각막 전면의 눈물막이 어느 부위든 간에 눈물막이 깨지는 순간까지의 시간을 말한다.^[23] TBUT는 다시 두 가지로 구분이 될 수 있는데, 형광물질인 플루오레신을 각막표면에 점안 후, 눈물막이 파괴되는 시간을 측정하는 침습적 방법(invasive fluorescein breakup time, FBUT)과 각막표면에 아무것도 점안하지 않은 채, 눈물막 파괴를 관찰하는 비침습적 눈물막파괴시간(non-invasive tear film break-up time, NITBUT)으로 나누어진다.^[23-24] 하지만 FBUT의 경우, 플루오레신 자체가 눈물막의 안정성에 영향을 주게 되어 측정값에 오차가 발생할 수 있으며, 점안된 플루오레신량에 따라 오차가 발생할 수 있다고 보고 있다.^[25] FBUT 검사를 통한 안구건조증 기준은 플루오레신 점안량에 따라서 5~10초 이내로 측정된 것을 기준으로 보고 있다.^[26-27] 하지만 쇼그렌증후군으로 인한 안구건조증의 경우에는 그 측정값이 오차범위가 커진다고 보고 있으며,^[28] 또 다른 단점으로는 검사자의 주관적 판단에 따른 오차가 지적되고 있다.^[29] 반면 NITBUT 검사는 안구 표면 눈물막에 어떤 영향도 주지 않는 장점으로 최근 들어 많이 사용되고 있다. NITBUT는 각막 표면에 조명을 투사하여 반사되는 이미지를 관찰하는 것으로, 대표적인 기기로는 Oculus사의 Keratograph 5M으로 검사자의 주관적 측정이 필요 없이 기기가 자동으로 각막 전면에서 발생하는 눈물막의 불안정을 측정할 수 있다.^[30] 이 기기는 백색의 플라시도링(Placido ring)을 각막 전면에 투사하여, 반사되는 이미지로 눈물막이 불안정하게 되는 것을 측정하게 된다.

안경사와 관련된 국내의 의료기사 등에 관한 법률상 플루오레신을 점안해야 하는 FBUT는 시행할 수 없으며,^[31] Keratograph 5M와 같은 값비싼 기기를 안경원에서 갖추는 것은 쉬운 일은 아니다. 대안으로 NITBUT 방식의 일환으로 각막곡률계(keratometer)의 마이어상을 관찰하여 눈물막 불안정을 측정한 연구도 있다.^[32-33] 이와 유사한 방식으로 자동 굴절력계(autorefractor)에서 플라시도링을 각막에 투영하는 기능이 있으며, 이런 기능을 이용하여 눈물막 파괴시간을 측정하기도 한다.^[34]

본 연구의 목적은 안구건조증 유병률이 증가하고 있는 상황에서 국내 안경원에서 구비하고 있는 기기를 사용해 NITBUT를 측정한 후 그 일관성을 평가하고자 한다. 이를 위해 안경원에 일반적으로 구비된 자동굴절력계를 활용한 주관적 측정방식과 Oculus사의 Keratograph 5M를 이용한 자동 측정 방식 간의 일치성을 비교하고자 하며, 검사기기간의 측정치 신뢰성 분석에서 검사자내 변이(intra-observer variation)에 따른 반복성(repetability)과 검사자간 변이(inter-observer variation)에 따른 재현성(reproducibility) 분석에 권장되고 있는 bland altman plot를 통해 평가하고자 하였다.^[35-37]

본 연구에서는 국내 안경원에서 사용되고 있는 자동굴절력계의 마이어상 관찰을 통한 NITBUT 측정의 반복성과 재현성을 측정하였다. 병원 및 연구기관에서 사용되고 있는 Keratograph 5M의 측정치와 비교하였을 때 자동굴절력계는 1초가량 더 걸리는 것으로 측정되었다. Keratograph 5M은 초당 수만개의 지점을 분석하여 측정하는 반면, 자동굴절력계의 마이어상 변화를 주관적으로 판단한 것을 감안하면, 1초의 평균차이, 0.74초의 반복성, 그리고 1.06초의 재현성은 자동굴절력계도 NITBUT 측정에 유용하게 적용될 수 있다고 사료된다. 본 연구의 제한사항으로는 연구대상자를 OSDI 기준 경증이하로 제한하여 정상적인 눈물막을 가진 대상만을 포함한 것이라고 할 수 있다. 또한 한가지 기종으로 측정을 하여, 실제 다양한 기기를 사용하는 안경원에서 결과를 직접적으로 적용하는데 한계가 있다. 따라서 향후 안구건조증이 중증 이상이거나 콘택트렌즈 착용등으로 눈물막에 영향을 줄 수 있는 대상자로 실험을 진행하는 것이 필요할 것으로 판단된다. 추가적으로 국내 안경원에서 사용되는 다양한 기기를 포함한 연구가 진행된다면 국내 안경원에서 연구의 결과를 현장에 적용하는데 도움이 될 수 있을것으로 사료된다.