MKH 검사의 유용성에 대한 연구
초록
본 연구는 융합제거사위 검사와 일부 융합제거사위 검사인 MKH(Mess-und Korrektionsmethodik nach H.-J. Hasses) 검사로 원거리 수평 및 수직 사위값을 측정하고 비교하여 MKH 검사의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
안질환이 없는 성인 80명(남자 37명, 여자 43명, 평균연령 24.91±4.05세)을 대상으로 굴절이상자는 완전교정한 후, 실험의 대상자로 참여하였다. 일부 융합제거사위 검사인 MKH 검사와 융합제거사위 검사인 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사를 통해 각각의 원거리 수평 및 수직 사위값을 측정하였다. 또한 융합제거사위 검사와 MKH 검사의 프리즘 처방 값을 비교하였다. 모든 피검자들은 두 가지 검사의 피로도와 만족도에 관한 설문조사에 참여했다.
MKH 검사, 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사의 원거리 수평 사위 평균은 –0.64±1.27 Δ, −1.63±2.90 Δ, −1.75±2.84 Δ, −1.54±2.99 Δ으로 측정되었다. MKH검사, 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법의 원거리 수직 사위 평균은 0.03±0.33 Δ, 0.43±0.95 Δ, 0.30±0.82 Δ으로 측정되었다. 또한 MKH 검사, 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사의 원거리 수평 사위 검사에서 측정된 정위의 비율은 49%, 7%, 11%, 20%였다. MKH 검사, 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법의 원거리 수직 사위 검사에서 측정된 정위의 비율은 89%, 61%, 71%였다. 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사에 의한 쉐어드 기준과 퍼시벌 기준의 프리즘 처방 평균은 모두 BO이었으나, MKH 검사에 의한 프리즘 처방 값은 BI이었다. 설문조사에 따른 양안시 검사 경험여부에 대해 55명(69%)은 양안시 검사 경험이 없었으며, 양안시 검사를 경험한 25명(31%) 중 MKH 검사를 경험해 본 참가자는 없었다.
원거리 수평 사위 평균값은 프리즘 분리법에서 외사위가 가장 높았으며, MKH 검사가 다른 검사법보다 정위에 가까웠다. 원거리 수직 사위 평균값은 MKH 검사가 다른 검사법보다 정위에 가까웠고 정위의 비율도 높았다. 그러나 프리즘 처방은 외사위인 경우 MKH 검사로 측정된 경우에만 프리즘 처방이 필요했다. 이는 일부융합제거 사위 검사인 MKH 검사와 융합제거사위 검사(마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사)의 서로 다른 검사환경과 방법의 차이가 검사 결과 값에 영향을 미치는 것으로 보인다. 따라서 사위 측정 시 융합제거사위 검사와 일부 융합제거사위 검사인 MKH 검사의 차이를 인지하고 함께 고려하여 적용한다면 임상 평가에 도움이 될 것으로 보여진다.
Abstract
This study was intended to evaluate an effectiveness of MKH test by measuring and comparing of horizontal and vertical phorias at distance between dissociated phoria tests and MKH (Mess-und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haases) associated phoria test.
80 adults (37 men and 43 women, average age:24.91±4.05) who having no ocular diseases, were to act as experimental subjects. Subjects who having refractive error were fully corrected. Each of the horizontal and vertical distance phoria was measured by MKH test and dissociated phoria tests (Maddox rod test, Von Graefe test, Howell phoria card test). Also the prism prescription values by dissociated phoria tests were compared to them by MKH test. All subjects participated in the survey for evaluating the satisfaction and fatigue degree of the two tests.
The average of distance horizontal phoria by MKH test, Maddox rod test, Von Graefe test, Howell phoria card test were –0.64±1.27 Δ, −1.63±2.90 Δ, −1.75±2.84 Δ and –1.54±2.99 Δ respectively. The average of distance vertical phoria by MKH test, Maddox rod test, Von Graefe test were 0.03±0.33 Δ, 0.43±0.95 Δ and 0.30±0.82 Δ respectively. In addition the proportion of orthophoria by horizontal phoria tests using MKH test, Maddox rod test, Von Graefe test, Howell phoria card test were 49%, 7%, 11%, 20% and 89% respectively. The proportion of orthophoria by vertical phoria tests using MKH test, Maddox rod test, Von Graefe test were 89%, 61% and 71% respectively. The base direction of prescription prism by Sheard's criterion and percival’s criterion using Maddox Road test, Von greafe test, Howell test were all BO, but prism base direction for prescriptions by the MKH test BI. A ssrvey results showed that 55 people (69%) never experienced a binocular test, 25 people who have experienced the binocular test (31%) never experienced MKH test.
The average of distance horizontal phoria by Von Graefe test was the highest exophoria, the average by MKH test was closer to orthophoria than it by the others. The average of distance vertical phoria by MKH test was closer to the orthophoria than averages by the other tests, and the ratio of orthophoria by MKH test was higher than the ratios by the others. However, exophoria measured by only MKH test required a prism prescription. It seems that the differences of environment and method between MKH test and dissociated phoria tests(Maddox rod test, Von Graefe test, Howell phoria card test) affect the result. Therefore, it will be helpful in clinical evaluation, if we recognize the difference between dissocciated phoria tests and MKH test, and applicate it with consideration when measuring phoria tests.
Keywords:
Phoria, Dissociated phoria, Associated phoria, MKH test, Moddox rod test, Von Graefe test, Howell phoria card test키워드:
사위, 융합제거사위 검사, 일부 융합제거사위 검사, MKH 검사, 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사서 론
사위란 일반적으로 양안시 기능을 하는 일상생활에서는 정위와 같은 안위 상태이지만, 융합을 제거한 상태일 때 정위가 아닌 안위 상태를 말한다.[1] 사위인 경우 물체를 주시 할 때 정위로 유지하려면 두 눈에 부담을 주어 안정 피로가 발생할 수 있으며, 프리즘 처방, 안위 운동 훈련, 가입도 처방 등의 안경으로 교정하여 이러한 불편함을 줄일 수 있다.[1,2] 그러나 사위 측정 시, 사위값은 검사 환경과 검사 시간, 검사 방법에 따라 달라질 수 있다. 예를 들어, 임상에서 흔히 사용하는 융합제거사위(dissociated phoria)는 대부분 프리즘 분리법으로 시야 내의 주시 물체와 주변부의 물체를 거의 분리하여 측정하지만, 독일의 아우겐옵티커들이 사용하는 일부 융합제거사위(associated phoria)는 시야 내의 일부 물체는 융합이 되도록 하는 조건으로 측정한다.[3] 또한 양안시에 대한 정보를 제공하는 사위와 주시시차(fixation disparity, FD)는 서로 밀접한 관계가 있는 것으로 알려져 있다.[4] 주시시차란, 두 눈으로 주시하고 있는 주시점이 약간의 미소한 안위이상으로 인해 양안의 중심와 내 망막 대응점에 정확하게 맺히지는 않지만 파늄 영역 내에 있어 양안 단일시를 통해 융합을 할 수 있는 상태이다.[5,6] FD를 감각성 기능 관점에서 접근하는 독일식 검안은 프리즘 처방 시 완전교정을 원칙으로 하는 반면, FD에 대해 운동성 기능에 기반에 둔 영미식 검안은 시기능 분석을 하여 프리즘 처방의 시행 유무를 정하고 프리즘을 처방할 때는 부분 처방을 원칙으로 한다.[3,7] 실제 Hans Joachim Haase가 개발한 독일의 FD를 고려한 일부 융합제거 사위 검사 즉, MKH(Mess-und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase)는 일반적으로 미국, 호주 등 영어권 국가보다 독일과 다른 유럽 국가에서 많이 사용되고 있다.[8,9] 독일과 미국의 근시 등 단안 비정시에 대한 검사방법은 거의 비슷하지만 프리즘 처방은 검사 환경과 방법에 많은 차이가 있는 것으로 알려져 있으며, 현재 한국에서는 독일식보다 영미식 검안에 익숙한 실정이다.[3] 따라서 본 연구에서는 임상에서 주로 사용되고 있는 융합제거사위 검사와 일부 융합제거사위 검사인 MKH 검사에 따른 원거리 사위 검사를 비교해보고 어떠한 차이가 있는지 알아봄으로써 양안시 기능의 진단과 처방에 도움이 되고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상
2015년 3월부터 2016년 3월까지 각막굴절교정 및 안과 관련 수술경험이 없고, 전신질환이나 안질환이 없으며 노안을 제외하고 양안 교정시력이 1.0 이상인 성인 80명을 대상으로 실험을 실시하였다. 모든 참가자들은 실험 연구에 취지를 이해하고 동의를 하였으며, 남자 37명, 여자 43명으로 평균 연령은 24.91±4.05세였다. 모든 대상자들의 검사측정은 동일한 장소 및 환경에서 실시하였다.
2. 방법
완전 교정된 모든 참가자를 대상으로 원거리에서의 융합제거사위 검사와 일부 융합제거사위 검사인 MKH 검사에 따른 사위 검사를 실시하였다. 먼저 융합제거사위 검사는 포롭터(Ultramatic RX MasterTM phoroptor, Reichert, USA)를 사용하였고, 일상 시생활과 비슷한 환경에서 시행하는 MKH 검사는 Pola test 기기(VISUSCREEN 500, ZEISS, Germany)와 시야가 제한되는 포롭터 대신 검사테(OCULUS Trial Frame, OCULUS, Germany)를 사용하여 실시하였다. 모든 검사는 동일한 크기의 검안실에서 실시하였다. 검사실의 조도에 대해 Woo와 Long이 시표면의 조도는 800~1,000 lux가 적당하고 시표주위의 조도는 130~215 lux가 적당하다고 언급한 것과 같이[11] 융합제거 사위 검사의 조도는 반암실(130~215 lux) 상태로 유지하였고,[12] 일상 생활환경과 같은 조도에서 시행하는 MKH 검사[13]는 밝은 환경(500~1000 lux)에서 실시하였다.
수평방향 사위 검사로는 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사를 사용하였으며, 수직방향 사위검사로는 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법을 실시하였다. 마독스 로드 검사는 우안에 Red Maddox rod를 장착하고 좌안에 로타리 프리즘을 장착한 후 점 시표를 사용하여 점광원과 선조광이 일치할 때에 사위도를 기록하였다. 프리즘 분리법은 융합제거를 위해 우안에 6 Δ BU을 장착하고 좌안에 로타리 프리즘을 장착한 후 0.7 시표를 사용하여 분리된 두 시표가 나란할 때에 사위도를 기록하였다.[1,2,14] 통상적인 사위 검사법으로 많이 사용되는 하웰 사위카드 검사[15]는 우안에 6 Δ BD을 가입하여 두 개로 시표를 분리하여 화살표의 방향을 사위도로 기록하였다. 또한 본 연구에서는 수평 프리즘 처방의 기준이 되는 쉐어드 기준(Sheard's criterion)과 퍼시벌 기준(Percival's criterion)을 구하기 위해 개산여력(BI 이향운동) 및 폭주여력(BO 이향운동)검사를 실시했다. 여력 검사는 눈 앞 40 cm에서 수직 일렬시표를 주시하여 두 눈에 BI과 BO 프리즘을 점차 증가시켜 흐린점, 파괴점, 회복점을 측정하였다.
MKH는 1950년대 중반 독일의 Hans Joachim Haase가 고안한 양안시 검사이다. 안위 이상을 세분화 된 일부융합제거 사위 검사를 통해 프리즘 정밀교정을 하는 MKH는 “Mess-und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase”으로 “H.-J. Haase에 따른 검사 및 교정방법”이라는 뜻이다.[8] MKH 검사의 기본적인 시표인 십자시표(K, Cross test), 시계침시표(Z, Pointer test), “ㄷ”자 시표(HRT, Rectangle test), 삼각형 입체시 시표(St, Stereo triangle test), 입체시 균형 시표(V, Stereo-balance test)[16] 사용하였다. 검사 순서는 K, Z, HRT, St, V, 역방향검사, K 순으로 실시하였다. 검사테는 편광축이 45° 방향으로 편광렌즈를 우안에 장입하고, 편광축이 135° 방향으로 편광렌즈를 좌안에 장입하였다. 두 눈이 동시에 시표를 주시할 때 고시점을 제외한 한 쪽 방향의 시표가 사라지거나 보이지 않는 경우에는 억제가 있는 것으로 판단하고 검사에서 제외하였다. 만약 시표가 어긋나 보이면 그 편위량을 측정하고 프리즘바를 이용하여 원거리 수평, 수직방향의 자각적 FD 교정값을 측정하였다.
모든 검사를 마친 후에는 참가자들을 대상으로 융합제거사위 검사와 MKH 검사의 경험여부와 만족도에 대한 단일선택형(기타) 설문조사를 실시하였다.
측정된 검사결과는 SPSS version 20.0을 사용하여 통계처리하였다. 융합제거사위 검사와 MKH 검사 결과에 대하여 상관분석과 빈도분석, 일원배치 분산분석을 이용하여 비교하였다. 또한 융합제거사위 검사와 MKH 검사의 경험여부와 만족도에 대한 설문조사는 빈도분석을 실시하였다. 모든 통계의 판정은 95% 신뢰구간으로 p-value가 p<0.05일 때 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다.
결과 및 고찰
1. 각 검사에 따른 사위 평균 및 분류
본 연구에서는 사위검사의 모든 검사 값은 통계를 위해 수치화시켜 수평방향 사위에서는 외사위는 (−)값으로, 정위는 0, 내사위는 (+)값으로 표기하였으며, 수직방향 사위에서는 우안기준 좌안 하사위는 (−)값으로, 정위는 0, 우안기준 좌안 상사위는 (+)값으로 표기하였다. MKH 검사의 사위값이 미국식 21항목 검사에서의 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사보다 정위에 가까운 경향을 보였다. 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사의 수평사위 평균은 각각 −1.63±2.90 Δ, −1.75±2.84 Δ, −1.54±2.99 Δ으로 측정되었으며, MKH 검사에서는 −0.64±1.27 Δ으로 나타났다. 또한 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, MKH 검사의 수직방향 사위 평균은 각각 0.43±0.95 Δ, 0.30±0.82 Δ, 0.04±0.34 Δ으로 측정되었다(Table 1).
Mean and standard deviation of phorias
통계적으로 보았을 때 수평방향 사위값에서 프리즘 분리법 검사와 MKH 검사의 수평 사위값이 유의한 차이가 있었으며, 수직방향 사위값에서는 마독스 로드 검사와 MKH 검사의 수직 사위값이 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 2).
Analysis of variance of phorias
또한 정위, 내사위, 외사위로 수평방향 사위를 분류하였으며, 수직방향 사위는 정위, 우안 상사위, 우안 하사위로 분류하였다. 수평방향 사위의 분류는 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사 결과 모두 외사위가 가장 높은 비율을 차지하였으나, MKH 검사 결과는 외사위보다 정시의 비율이 더 높은 경향을 보였다. 반면 수직방향 사위의 분류는 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, MKH 검사 결과 모두 정위의 비율이 가장 높게 나타났다(Fig. 1).
Frequency analysis of phorias by binocular tests.
2. 각 검사에 따른 수평 사위 처방
MKH 검사는 FD를 고려하여 프리즘을 완전 처방하는 반면 융합제거사위 검사에 해당하는 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사는 측정된 프리즘 양의 크기를 감하여 부분 처방한다. 프리즘 처방도수는 융합제거사위로부터 측정한 사위와 여력검사를 통해 쉐어드 기준과 퍼시벌 기준으로 각각 산출하였다.
마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위 카드검사를 통한 외사위의 프리즘 처방도수는 쉐어드 기준과 퍼시벌 기준을 적용했을 때 모두 BO이었으나 일부융합제거사위 검사인 MKH 검사를 적용했을 때는 처방이 필요한 BI이었다. 또한 마독스 로드 검사와 프리즘 분리법에서 3가지 기준에 의한 프리즘 처방도수는 서로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사를 통한 내사위의 프리즘 처방도수는 퍼시벌 기준의 하웰 사위카드 검사와 일부융합제거 사위검사인 MKH 검사를 적용했을 때는 처방이 필요한 BO이었고, 나머지는 모두 BI이었다(Table 3).
Comparison of prism prescriptions
4. 융합제거사위 검사와 MKH 검사에 대한 설문조사 분석
참가자를 대상으로 한 설문조사에서 양안시 검사 경험여부에 대해 총 80명 중 25명(31%)이 양안시 검사를 경험한 적이 있고, 나머지 55명(69%)은 양안시 검사 경험이 없다고 응답했다. 양안시 검사를 경험한 25명 중 MKH 검사를 경험해 본 참가자는 없었다. 양안시 검사를 실시하지 않는 안경원에 비해 양안시 검사를 실시하는 안경원에 대한 신뢰도에 대한 응답으로 63명(79%)이 높다, 6명(8%)은 낮다, 11명(14%)은 비슷하다를 선택했다. 80명 중 57명(71%)이 융합제거사위 검사와 MKH 검사 중 MKH 검사를 더 선호한다고 응답했다(Fig. 2).
Analysis surveys of binocular tests.
57명 중 MKH 검사를 선호하는 이유는 시간적인 이유(30%)가 가장 많았고, 기타의견(9%)으로는 일상생활과 비슷한 밝은 환경 등이 있었다. 반면 융합제거사위 검사를 선호하지 않은 이유에 대해서는 21명(37%)이 눈의 피로감을 선택했다. MKH 검사보다 융합제거사위 검사를 더 만족스러워한 23명(28%) 중 10명(44%)은 융합제거사위 검사에 대한 신뢰도가 MKH보다 높았기 때문인 것으로 응답했다. 반면 MKH 검사를 선택하지 않은 이유에 대해서는 융합제거사위 검사를 더 만족스러워한 23명(28%) 중 9명(39%)이 검사에 대한 신뢰도가 낮았기 때문인 것으로 응답했다(Fig. 3).
Analysis surveys of satisfactions and unsatisfaction with dissociated phoria tests and MKH.
결 론
본 연구는 융합제거사위 검사에서 주로 사용되는 사위검사(마독스 로드 검사, 프리즘 분리법 검사, 하웰 사위카드 검사)와 MKH 검사에 따른 원거리 수평 및 수직 사위검사를 비교해 보았다. 선행연구에 의하면 사위 검사는 동일한 대상자를 측정하더라도 검사법의 융합기능의 차단 정도에 따라 결과 값이 다르게 나올 수 있기 때문에 검사 방법과 특성에 대한 이해가 필요하다고 보고된 바 있다.[3] 심 등[17]의 연구에 의하면 원거리에서의 마독스 로드 검사와 프리즘 분리법을 비교하였을 때 프리즘 분리법이 마독스 로드 검사보다 외사위 방향으로 더 크게 나왔다. 또한 전 등의 연구에 의하면 프리즘 분리법이 마독스 로드 검사보다 외사위가 높게 측정된다고 하였다.[18] 또한 일부융합제거 사위는 FD를 0으로 감소시키는데 필요한 가장 작은 프리즘의 양으로 정의되며,[19] 최근에는 프리즘을 보정하기 위한 지표로 완전융합제거 검사보다 두 눈이 거의 동일하게 자극을 받아 자연스러운 상태에서 실시하는 일부융합제거 사위검사를 더 선호하는 편이다.[20-23] MKH 검사는 일반적으로 이러한 융합자극점이 있는 일부 융합제거 사위 검사를 사용하며, 포롭터보다 시야제한에 자유로운 시험테를 이용하여 최대한 자연시에 가깝게 밝은 환경에서의 양안시를 하는 자연시에 가까운 상태로 측정한다.[3] Frantz 등[24]은 양안시 검사에서 포롭터에 의해 발생되는 근접성 버전스와 주변시야의 제한 등이 눈의 위치에 영향을 줄 수 있음을 제안했다. 본 연구 결과, 원거리 수평 사위 평균값은 프리즘 분리법이 가장 외사위 방향으로 측정되었으며, MKH 검사의 평균값이 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법, 하웰 사위카드 검사의 평균값보다 정위에 가까웠다. 이는 MKH 검사가 포롭터가 아닌 시험테를 사용하고, 일상생활과 같이 밝은 환경과 융합자극점이 있는 일부 융합제거 사위 검사인 점이 복합적으로 결과 값에 영향을 준 것으로 사료된다. 하지만 평균적으로 외사위인 경우 MKH 검사로 측정된 경우에만 프리즘 처방이 필요한 것으로 나타났다. 검사 결과에 의하면 MKH 검사, 마독스 로드 검사, 프리즘 분리법 검사, 하웰 사위카드 검사의 원거리 수평 사위 평균이 −0.64±1.27 Δ, −1.63±2.90 Δ, −1.75±2.84 Δ, −1.54±2.99 Δ으로 측정된 것으로 미뤄보아 참가자 대부분이 정위에 가까운 편이였고, 이는 MKH 검사와 융합제거사위 검사의 서로 다른 검사 처방이 영향을 미친 것으로 보인다. 융합제거사위 검사에서 양안시가 저하된 눈의 일반적인 대처 방법으로는 프리즘 처방 외에도 (+), (−) 렌즈부가법, 차폐법, 시기능 훈련 VT 등이 있으며, 프리즘 처방 시에는 조절력, 조절성 폭주비 AC/A, 융합력을 고려하여 프리즘 양을 감하여 부분 처방한다. 하지만 일부 융합제거사위 검사인 독일의 MKH 검사는 검출된 프리즘 값을 완전 교정한다.
본 연구의 설문조사를 통한 결과에 따르면 과거 MKH 검사를 경험한 참가자는 거의 없었지만, 융합제거사위 검사와 MKH 검사의 선호도 조사에서는 MKH 검사를 더 많이 선호한 것으로 나타났다. 또한 MKH 검사는 검사 방법과 프리즘 처방이 간단하며 일상 생활 환경과 비슷한 환경에서 실시하기 때문에 양안시 검사 시 임상에서 유용하게 활용할 수 있을 것으로 사료된다. 따라서 검사 방법 및 환경이 서로 다른 MKH 검사와 융합제거사위 검사의 차이를 인지하고 함께 고려하여 실제 임상에 적용한다면 양안시 평가에 도움이 될 것으로 보여진다.
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